天氣預(yù)報
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國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》,，提出了建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的具體舉措,。國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會，國家醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人對《指導(dǎo)意見》進行解讀,。職工醫(yī)保門診共濟保障機制如何影響你我,？一起了解—— 問：為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制,？ 答：職工醫(yī)保從1998年開始建立,，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式,，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”,。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個人積累式的,，所以健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距很大，家庭之間個人賬戶也不能用,，有病的不夠用,，沒病的不能用,。2020年按照統(tǒng)籌基金和個人賬戶的相關(guān)統(tǒng)計，個人賬戶累計結(jié)余1萬億元,。另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現(xiàn)象,。這次改革的核心就是從原來關(guān)于門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉(zhuǎn)變。 問：“共濟” 指的是什么,？ 答：職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子,；二是個人賬戶,。這次改革是兩個共濟，一個大共濟,，一個小共濟,。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟保障,；小共濟就是家庭共濟,，針對個人賬戶。 問：改革后對門診報銷有什么影響,？ 答：此次改革將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷： ①建立普通門診統(tǒng)籌,，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷,。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決,。 ②加強慢性病、特殊疾病的門診保障,，將費用高,、治療周期長的疾病門診費用也逐步納入門診保障范圍。對部分門特,、慢病,、大病的相關(guān)治療，在門診看,，但是按住院的政策管理,。 ③參保人除了在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點零售藥店結(jié)算和購藥,，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍,，相應(yīng)的定點零售藥店也納入保障定點范圍。 問：我的職工醫(yī)?？梢越o家里人用嗎,？怎么用？ 答：這次說的家庭共濟是對個人賬戶而言,，不是指統(tǒng)籌共濟的大池子,。個人賬戶實行家庭共濟使職工個人賬戶的使用范圍拓展了： ①原來只能個人用,，現(xiàn)在由個人及配偶、父母,、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用,，可以由個人賬戶支付； ②在定點藥店購藥的,，原來只能個人用的,，現(xiàn)在在定點藥店購藥、購買醫(yī)療器械,、購買醫(yī)用耗材,，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個人賬戶支付； ③可以用于本人的配偶,、父母,、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等社會保險的個人繳費。 統(tǒng)籌基金報銷之后的個人自付費用,，可以通過本人現(xiàn)金支付,，也可以通過個人賬戶支付，個人賬戶支付的時候,，不只可以支付本人的費用,，也可以支付家庭成員的費用。 問：我的個人賬戶有什么變化,？ 答：一是改革計入辦法,，在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，將按照本人繳費基數(shù)的2%計入個人賬戶,，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金,；退休人員因為個人不繳費，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入,，額度是按照改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%,； 二是適當拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶,，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費,，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫(yī)保等的個人繳費,，家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械,、藥品、醫(yī)療耗材,； 三是健全完善個人賬戶使用管理辦法,，個人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費用，同時嚴厲打擊欺詐騙保,。 問：改革后個人賬戶的錢會減少嗎,？會影響待遇嗎,？ 答：普遍個人賬戶的新計入會減少,，但并不意味著個人的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里,，形成了新的保障機制,。共濟保障不是個人收入，如果說我們把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里,，那明明白白,，但這沒有共濟保障作用。二是代際轉(zhuǎn)移,。年輕的時候沒病,，到老年的時候用，但是靠個人積累是有限的,，社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求,。三是基金效能。醫(yī)保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單,，還要去跟醫(yī)療機構(gòu)進行博弈,，跟藥企博弈，而且利用保險基金的有效管理,。個人賬戶的權(quán)益沒有被侵蝕,，積累照樣歸自己使用；新的制度功能轉(zhuǎn)換,，達到了共濟保障,、代際保障、提升管理效能的制度結(jié)果,。 問：改革后,，影響在藥店使用醫(yī)保買藥嗎？ 答：截至2020年底,，全國定點醫(yī)療藥店大概39萬家,，個人賬戶每年用于定點藥店的藥品費用支出大概在2千億元以上。這次改革也非常注重繼續(xù)發(fā)揮定點零售藥店對醫(yī)療保障服務(wù)的積極作用： ①原來是個人賬戶在藥店可以使用,，現(xiàn)在統(tǒng)籌基金結(jié)算延伸到藥店了,。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診后可以憑醫(yī)療機構(gòu)開具的外配處方到藥店購藥，所發(fā)生的符合規(guī)定的費用與醫(yī)療機構(gòu)享受同等的報銷待遇,； ②在藥店原來個人賬戶只能用于購買相關(guān)符合規(guī)定的藥品,，現(xiàn)在改革以后在定點藥店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用也可以由個人賬戶支付； ③對符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù),，統(tǒng)籌基金也可以按規(guī)定給予支付,。 問：建立門診共濟機制對老年人有哪些保障？ 答：提升門診保障,，健全保障機制時,，提出普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步，其中明確要求各地在此基礎(chǔ)上對退休的老年人再給予傾斜支付,。門診保障機制全部實施時,，初步估算這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔將近1000億元。這次健全門診保障機制,，專門提出要進一步增加納入門診慢病,、門診特殊疾病的病種，老年人受益程度會更大,，受益面更廣,。參加職工醫(yī)保的子女們的個人賬戶也可以給自己的父母使用。 |
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